``

`<#(JEDNOSTKA/A_MIEJSCOWOSC)ID_KATEGORIA>, dnia <#DATA>`
`........................`
`/pieczęć służbowa szkoły/`
ZAŚWIADCZENIE
``
``
``
`Zaświadcza się, że <#1:NAZWISKO> <#1:IMIE> <#1:IMIE2> imię ojca: <#1:IMIE_OJCA>`
`/nazwisko i imię studenta (ucznia), imię ojca/`
``
`data urodzenia <#1:DATA_URODZENIA> <#1:MIEJSCE_URODZENIA>`
`/data i miejsce urodzenia/`
``
``
`Jest w roku szkolnym <#%.9s%ROK_SZKOLNY> <#STUDENTEM_UCZNIEM> <#JEDNOSTKA_NAUKI>`
``
`<#KIERUNEK_STUDIOW>`
``
`<#PRZEDLUZENIE_SESJI>`
`<#UWAGI>`
`Niniejsze zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia odnośnym władzom.`